免费线上填表问诊 - 精诚中医药同行会

问诊表

填表目的

指导精诚堂方药选购
出诊预约后问诊
了解自身健康情况

填表日期*

填表日期

一般情况

1.1 姓名*

1.7 职业*

1.2 性别

男
女

1.8 过往疾病或家族病史*

1.3 年龄*

1.9 旧疾情况

已痊愈
仍存在

1.4 电子邮箱*

1.10 主诉现在感觉最痛苦的症状及持续时间*

1.5 电话*

1.11 有否用药及效果如何*

1.6 地址（若预约出诊，请写详细；若非预约出诊，填城市即可）*

寒热情况

2.1 怕冷和发热同时存在

怕冷重发热轻
发热重怕冷轻
怕风和发热轻
都不是

2.3 只怕冷不发热

新病怕冷
久病怕冷
都不是

2.4 怕冷和发热交替发作

时冷时热，一日发作多次，无时间规律
寒战与发热定时交替发作，一日一次，或二三日一次
都不是

2.5 其他补充

汗的情况

3.2 汗的特征

日间常出汗，活动后更甚
入睡后汗出，醒后则汗止
都不是

3.3 汗出部位

头颈部汗多
半身汗出，如左有右无，或右有左无，或上有下无，或下有上无
手足心汗多
心胸部汗多
都不是

3.4 其他补充

疼痛情况

4.3 其他补充

头身胸腹不适

5.2 其他补充

耳目情况

5.5 其他补充

睡眠情况

6.1 睡眠异常

失眠，或易醒，或多梦
睡意很浓，常想睡觉
都不是

6.2 其他补充

饮食口味

6.7 其他补充

二便情况

7.7 其他补充

女性经带情况

8.6 其他补充

脉舌情况

9.1 脉搏频率

一呼一吸脉搏四至五次
一呼一吸脉搏六次或以上
一呼一吸脉搏三次或以下

9.2 舌面照片*

9.3 其他补充

西医实验室检查结果（若有）

照片上传

其他补充